Миелодисплазиялық синдром

Миелодисплазиялық синдром (МДС) – қан және сүйек миы жасушаларының дисплазиясы салдарынан қанда цитопениямен, сүйек миында қалыпты не көп, сирек аз жасушалықпен сипатталатын қанның клондық ауруларының гетерогенді тобы. Барлық МДС қан өндірілудің бағаналық жасушаларының жүре пайда болған гендік ақаулары нәтижесінде дамып, әртүрлі ықтималдықпен жедел миелоидты лейкозға өту қаситіне ие болады.

Эпидемиологиясы

Миелодисплазиялық синдромның жиілігі 100 000 тұрғынға жылына 1-4 жаңа жағдай құрайды.

Этиологиясы

Белгісіз. Вирустарға, канцерогендерге, иондаушы сәулеге, хромосомдық ақауларға үлкен мән берілуде.

Патогенезі

Қазір МДС гемопоэздің клонды патологиясы деп саналады.
Killman адамның 90 % бағаналық жасушалары «тыныштық» күйде болып, тек 10 %-ы ғана бөлінетін жасушалар құрайтынын және олар қалыпты гемопоэзді қамтамасыз ететінін айтқан. Әртүрлі факторлардың әсерінен «бөлінетін» жасушалардың біреуі көбірек көбейіп, кейін біртіндеп кез келген жасушалық бағытта дамитын клон түзейді.
МДС кезінде генетикалық тұрақсыз ізашар жасушалардан өзгеше клон шығады және патологиялық үрдіс көп сатыдта өтіп, жаңа хромосомдық кемістік пайда болу салдарынан ақаулы клондардың түзуімен жүреді. Түзілген ақаулы клон қан өндірілу жасушаларының шектен тыс көбею қабілетіне ие болдыртып, жасушалардың сапалы морфологиялық, кинетикалық бұзылысына (дисгемопоэзге) алып келіп, цитопенияға немесе лейкоз дамуына бейімділікті туындатады.
Қазіргі уақытта МДС кезінде гемопоэздік жасушалардан патологиялық клон түзуінің кейбір механизмдері, яғни хромосомдық аберрация, кейбір цитокиндер мен апоптоздың қызметтері дәлелденген.

МДС дамуындағы хромосомдық аберрацияның қызметі

МДС кезінде 5-, 7- және 8- жұп хромосомаларда жиі хромосомдық ақаулар табылады. Зақымдану ең алдымен гемопоэздік жасушаларының көбеюі мен жетілу үрдісін реттейтін ген аймағында жүреді. Миелопоэз моноциттер, фибробластар, эндотелий жасушалары мен Т-лимфоциттерді өндіретін КЫФ көмегімен реттеледі. КЫФ өндірілуін реттейтін гендер 5- хромосоманың ұзын иінінда орналасқан. МДС кезінде 5- хромосоманың толық жоғалуы не хромосома жұптарының біреуінде ұзын иіннің (5q-) болмауы анықталады. 5q сынықтар жиі 31-33- деңгейінде табылады. Осы 5q сынықтары орналасқан гендер бірден, күрт белсендігі артып, жасушалардың қайта туылу қабілеті пайда болады да, лейкоз дамуы мүмкіншілігі туындайды.
Сонымен қатар, 5- хромосомада гемопоэздік өсу факторы және оның рецепторының кодтары жазылған гендер мен протоонкогендер орналасқан. 5- (q 33,2-33,3) хромосоманың ұзын иінінде протоонкоген С-fms бар, ол макрофагтық КЫФ-ға (МФ-КЫФ) арналған код жасаушы рецепторы болып табылады. 5- хромосоманың ұзын иінінің (5q-) делециясы кезінде С-fms протоонкогеннің делециясы да байқалады. Осы өзгерістер МФ-КЫФ арналған гемопоэздік жасушалардың рецепторына жабысуын төмендетіп, эритропоэзді бұзады. Сондай-ақ, 5- хромосоманың ұзын иінінде гранулоцитарлы КЫФ-ға (ГМ-КЫФ) арналған гендер mус(8q24), mos(8q22), met(7q21: q31) орналасады. ГМ-КЫФ гранулоциттер мен макрофагтардың ажырауына қатысады.

МДС дамуындағы апоптоздың қызметі

Апоптоз – жасушалардың бағдарламалы өлімі (толық «лейкоз» тарауында жазылған). МДС кезінде 80-90 % науқастардың сүйек миында 50 % апоптозды жасушалар табылады.
Олар гемопоэздің барлық 3 өскіншесінің өкілдері және сонымен қатар апоптоз стромалық элементтерді (фибробластар, май мен эндотелий жасушаларды) де жиі қамтиды екен. Осы мәліметтер негізінде «МДС кезінде апоптоздың белсенуі сүйек миындағы қалыпты не көп жасушалығына қарамастан цитопенияның дамуына алып келеді» деген жорамал жасалған.

МДС дамуындағы кейбір цитокиндердің қызметі

Қалыпты шартта қан өндірілуді белсендіретін де, тежейтін де әсері бар цитокиндер гемопоэздің реттеуіне қатысады. Қазір оған ісік некрозының факторы (НТF- α), трансформирлеуші өсу факторы β (TGF β) және интерлейкин 1β (IL-1β) қызметтері туралы пікір таластар жүріп жатыр.
Моноциттер, макрофагтар мен лимфоциттер ісік некрозының факторын (НТF-α) өндіреді. Қалыпты эритроидты және гранулоцитарлық колонияларға НТF-α in vitro супрессорлық әсер етеді. МДС-те науқастардың қан сарысуында және сүйек миының биоптатындағы жасушаларда НТF-α жоғары деңгейде анықталады. НТF-α бірмезгілде сүйек миындағы жасушалардың көбеюіне де (ынталандырушы әсері), панцитопенияға да (жетілген жасушалардың апоптозын күшейту әсері) жауап береді. Сонымен қатар, трансформирлеуші өсу факторы β мен интерлейкин 1β деңгейлерінің жоғарылауы табылған. Олар да ісік некрозының факторы сияқты екі жақты (яғни, гемопоэздің ізашар жасушаларына тежеуші де, ынталандырушы да) әсер көрсетеді.
Гемопоэзге TGF-β мен IL-1β әсер ету механизмі HNF-α ұқсас және HNF-α әсерін толықтырады деген жорамал бар. Басқа цитокиндермен салыстырғанда МДС патогенезінде негізгі қызметті HNF-α атқарады.
МДС патогенезін келесі жобада жорамалдауға болады.
Әр түрлі факторлардың (канцерогендер, вирустар, радиация, хромосомдық аномалия) әсерінен қан жасаушы жасушалардың гендерінде мутация жүріп, протоонкогендер, әсіресе олардың ішінде көбеюге жауап беретіндері (S-mub не c-myc) белсенеді. Көбею қабілеттері пайда болуына қарамастан жасушаның жетілуі бұзылған гемопоэз жасушаларының патологиялық клондары түзіледі. КЫФ жасушалардың тек көбеюін белсендіріп қоймай, сонымен қатар олардың жетілуіне де қатысады. 5- хромосома аймағында аномалиялар КЫФ-ға арналған рецепторлардың жабысуын өзгертеді, ал ол болса өз кезегінде жасуша клонының көбеюіне және олардың ажырауының бұзылуына әсер етеді. Осымен бір мезгілде гемопоэзге әсер ететін цитокиндердің (ісік некрозының факторы–α, трансформирлеуші өсу факторы β, интерлейкин 1β) өндірілуі артады. Әсіресе ісік некрозының факторына ерекше назар аудартады. Ол, бір жағынан бағаналық жасушалардың көбеюін ынталандырса, екінші жағынан – бір уақытта жетілген гемопоэздік жасушалардың апоптозын күшейтеді, осыған байланысты сүйек миында жасушалардың көп болуына қарамастан цитопения дамиды. Көбею мен апоптоз арасындағы тепе-теңдік сақталған кезде МДС үдемейді. Бірақ жетілмеген, көбеюші гемопоэздік жасушалардың моноклондық популяциясының арасында үздіксіз жаңа мутациялар жүреді және қосымша клондар пайда болады. Дәл осыдай мутация салдарынан МДС жедел миелоиты лейкозға өтуі мүмкін.
Жоғарыда айтылғандай, МДС миелоидты бағыттағы қан өндіріуші жасушалардың клондық көбеюімен сипатталады. МДС кезінде сүйек миы жасушалардың саны қалыпты, көп не аз болады, бірақ оған қарамастан гемопоэз бұзылады және тиімсіз болғандықтан сүйек миы мен қан өндіріуші жасушалардың морфологиялық өзгерістері табылады.

Жіктемесі

ҒАВ жіктемесі кең таралған және тәжірибеде қолданылады. Бұл жіктемеде дисгемопоэздің морфологиялық белгілері және сүйек миы мен қандағы бластардың саны ескерілген.
Қазіргі кезде жедел миелоидты лейкоз кезінде сүйек миында бластар саны 20 %-ға дейін төмендетілуіне байланысты ДДҰ-ның соңғы жіктемесінде МДС-тен трансформациядағы бластардың артығымен жүретін рефрактерлік анемия алынып тасталған, ал созылмалы миеломоноцитарлық лейкоз миелопролиферативті ауруларға жатқызылған.