Өңеш обыры

Өңеш обырының болжамы өте қиын орындалатын қатерлі ісік. Бұл дерт қазақ халқы үшін, әсіресе, Каспий, Арал теңізі аймағындағы тұрғындардың негізгі бір өлім себептері болып табылады. Ауырғандардың 70-80% бірінші жылдың ішінде өліп отырады. Өңеш обыры-cыртқы қабық қорғаныш қабілетін атқара алмайды, сондықтан обыр ауруында дерт көрші сау ұлпаларға тез тарайды. Кейінгі жағдайларда ота жасалынбайды. Өңештің кілегей қабыршығы жуан келеді, ол жалпақ жасушалы болады да егде жастағы кәрі адамдарда жиі түлейді. Осы жерде пайда болған обыр жалпақ жасушалы обыр болып саналады. Өңештің ішкі кілегей қабыршығының астындағы қабат цилиндр тәріздес келеді; ал егер кардий қыспағы жеткіліксіз болған жағдайда асқазандағы қышқыл орта кейін қарай өңешке лақтырып құйылады. Сөйтіп ол өңештің жалпақ жасушалы кілегей қабыршығын шырышты қабыршыққа ауыстырады. Бұдан өнген обыры аденокарцинома дейді. Қан және лимфа айналысы. Өңештің мойын тұсы төменгі қалқанша без артериясы арқылы қоректенеді. Кеуде бөліміне аортаның кеуде бөлімінен өңешке арнайы шығатын тармағы келеді; төменгі бөлімі сол жақ асқазан және төменгі диафрагма артериялармен байланыста болады. Қан кілегей қабыршық астында орналасқан вена қантамырлары арқылы кері жүреді.

Өңеш обыры

Белгілері

Сонымен бұл қатерлі аурудың белгілерін қалай біліне бастайды:

• Ішкі мүшелердегі қатерлі ісіктерге қарағанда өңеш обыры жарқын белгілермен :
• Дисфагия (тағамның өңештен жүрмеуі, қиналып жүруі, ауру адамның осыған байланысты бұларды жұтынған кезде сезінуі)
• Дерт орналасқан жерде ауру сезімінің болуы немесе қолайсыздық сезіну
• Ауыздан сасық иіс шығуы, сілекейдің көбеюі
• Ауыру адамның қақырынуы, тағамның кері шығуы, жүрек айнып, құсықтың болуы

Егер осындай белгілер білене бастаса міндетті түрде дәрігерге көрініңіз. Себебі ісік аурулары ерте анықтаса, онда өмірге қауіпті факторлардан сақтануға болады. Лимфа тамырлары өңештің барлық қабаттарында өте бай дамыған; олар арқылы лимфа сұйығы өңештің алдыңғы және артқы жағында орналасқан бұлшық еттері арқылы мойынмен, орталық кеуде қуысымен және іштің жоғарғы қабаттарында мүшелермен тікелей байланыста болады. Осының нәтижесінде өңеш обыры барлық бағыта дамиды, метастаздар береді.

Ісік түйіннің бет пішініне сәйкес дерт

• 1. Экзофитті түрінде дерт өңеш қуысына қарай өседі; шекарасы тегіс келіп, ісік жасушасы ыдырай бастайды. Ұлпаның тығыздығы өте жұмсақ келуіне байланысты ісікті ми тәріздес деп те атайды.
• 2. Эндофитті түрінде ісік ұлпасы өте қатты келеді, шекарасы көмескіл келіп, өсу бағыты өңеш бойымен жүреді, айналдыра сақина тәрізді қысады.
• 3. Аралас (инфильтртивті) мүшеде жара болып, ол көрші сау ұлпаларды тез жарақаттайды. Жараның шеттері білеуленіп, көтеріліп тұрады, ол қолға өте қатты сезіледі, шекарасы тегіс келмейді.
• 4. Полипті (өсінді) сияқты келеді. Мұнда өңеш қуысында өсінді пайда болып, ол жіңішке аяғымен өңеш қабырғасымен байланысады; жайылып кетпейді, тек бір жерде ғана өсіп тұрады.

Гистологиялық (морфологиялық) құрылысы

Жалпақ жасушалы келеді, оның түлейтін, түлемейтін түрлері бар. Дерттің шырышты немесе жалпақ жасушалы + шырышты аралас түрлері өте сирек тіркеледі. Аденокарцинома көбінесе өңештің төменгі бөлігінде немесе Баррета өңешінде байқалады. Дерттің өсуі көбінесе өңеш қабырғасынан тыс жүреді және жалпы лимфа арқылы таралады. Қан арқылы өну өте сирек. Мүше қабырғасын бойлап, сырқат лимфа тамырлары арқылы жоғары бағытта, көрініп тұрған ісік шекарасына 4-5см қашықтықта таралады. Ісіктің бұл қасиеті өңешке операция жасағанда ұмытпау керек. Клиникалық ағымында сырқаттың гистологиялық айырмашылығы айтарлықтай өзгеріске әкелмейді.

Диагностикасы

Бұл дертті дәлелдеу қиын емес: рентгенге түсу және эндоскопиялық көру, оның соңында биопсия жасау. Әрине, бұлар пәрменді ем бағдарламасына жеткіліксіз болады; сондықтан сырқаттың өсу дәрежесін дәл анықтау – рентгенге түсіру, эзофагоскопия – ең шешуші нәрсе. Осы мақсатпен ауруханалық жағдайда компьтерлік томография (КТ) жасалынады.

Емі

Толық жазылу тек хирургиялық әдісті қажет етеді. Бірақ барлық ауруларға оны қолдану өте қиын. Сырқаттың жоғарғы бөлігінде сәуле әдісі қолданады, одан кейін тағамның өңештен өтуі жақсарады. Кейбір жағдайда бұл нәтиже ұзаққа созылуы мүмкін. Химиотерапия дәрменсіз келеді. Әстінде ол операциямен, немесе сәулемен қабаттасып келгенде паллиативті әсер етеді. Көптеген аурулар дертті асқынып, өршіген кезінде ем қабылдауға мәжбүр болады, себебі тағам жүрмегеннен кейін аштық, оның соңы дегенерация және дистрофияға әкеледі, яғни алмасу үрдістері қайтадан қалпына келмейтін жағдайға тап болады. Бұларды болдырмау мақсатында паллиативті операциялар – гастростомия (асқазанды тесу, жару, сөйтіп сол арқылы қолдан тағамдану) немесе өңештің тарылған жеріне түтікше қойып, оны кеңіту (интубация пищевода) жасайды.

Операция түрлері

• Льюинс әдісі: ішті жарады, іш қуысындағы мүшелердің жағдайын тексереді (ревизия); асқазанды жоғарғы кеуде қуысына көтереді, ол үшін диафрагмадағы өңеш тесігін кеңітеді де асқазанды сол жерден өтуге даярлайды.
• Гарлок әдісі: сол жақтың VII қабырға аралығынан кеуде қуысы жарылады, өңештің ортаңғы бөлігі жарақаттанған жерден сылынады, сөйтіп қалған өңеш қалдығы (жоғарғы бөлігі) және диафрагма тесігі арқылы жоғары көтерілген асқазан бір-бірімен тігіледі (аортаның доғасы деңгейінде және одан сәл жоғары жерінде)
• Савиных әдісі: іш қуысы жарылады, диафрагма кесіледі. Өңештің ортаңғы бөлігі іш қуысы арқылы жолмен сылынады да жоғары бөлігі мойын арқылы ортаңғы кеуде қуысында жіңішке ішекпен жалғасады.
• Гаврилиу әдісі: асқазанның үлкен иінінен түтікше жасалынады. (ұзындығы кардий аймағынан басталып асқазан түбіне дейін, яғни пилорусқа сәл жетпей қалады) сөйтіп асқазанның қашық жері диафрагма тесігі арқылы өткізіп, өңеш қалдығымен бір-бірімен қосылады.
• Өңеш экстрипациясы: (сылынуы) екі кезеңге созылуы мүмкін; бірінші кезеңде іш қуысы жарылып, ондағы мүшелердің барлығы тексеріліп, асқазанды өңешпен қосуға даярлайды, сөйтіп 7-10 күннен соң екінші кезеңде оң жақтан кеуде қуысы жарылып, өңеш сылынады, содан кейін асқазан-өңеш немесе өңеш-ішек пластикасы орындалады.
• Сәулелі әдіс: қазіргі таңда да, кеңінен қолданыс тауып жүр.

Емнің нәтижесі жалпы мардымсыз келеді, сондықтан қазіргі таңда өзекті мәселе болып саналатын мәселе – сақтандыру шараларын дамыту, жетілдіру.

Өңеш обырының өсу дәрежелері (сатылары)

Отандық жіктеу бойынша 4 өсу дәрежесі бар:

• I. Ісік түйіні көлемі 3см аспайды, сырқат кілегей қабыршақ астынан артық жерде байқалмайды. Ешқандай метастаз жоқ кез.
• II. Ісік бұлшық етке жетеді де метастаздар бермейді немесе көлемі 3см асып кетуі ықтимал, бірақ лимфа бездерінің бір-екеуінде метастаз бар.
• III. Ісік 5см асып, мүше қабырғасының түгел жарақаттануы немесе лимфа бездерінде метастаздардың көп болуы.
• IV. Ісік көрші сау мүшелерге тараса немесе лимфа бездерінің метастаздан қозғалмай қалуы немесе алыс мүшелердің жарақаттануы.

TNM (1997) Халықаралық жүйесі бойынша өсу дәрежелерінде өзгешіліктер енгізілген. Мұнда ісік түйінінің көлемі және лимфа бездерінің саны ешқандай көңіоге алынбайды, тек өңеш қабаттары есепке алынады. Мойын және іш қуысындағы лимфа бездерінің жарақаттануы алыстағы метастаз болып саналады.

Асқынуы

Ісіктің ыдырауымен немесе оның көрші сау мүшелерге, ұлпаларға, тінге көшуімен тығыз байланысты. Сондай мынадай белгілер болады:

• Қан ағу
• Орталық кеуде қуысы қабынады немесе
• Ондағы мүшелер сығылады, қысылады
• Өңеш бронхтағы және өңеш кеңірдектегі тесіктер

Эпидемиологиясы

Қазақстанда өңеш обыры барлық адамдарды қосқанда жиілігі жөнінен 5 орында тұр. Ерлер арасында 4 орынды, ал әйелдер арасында 7 орынды алады. Қазақстан бойынша ең жоғарғы көрсеткіш Қызылорда, Батыс Қазақстан, Маңғыстау, Атырау, Ақтөбе, ал өте сирек кездесетін аймақтары Алматы, Астана, Жамбыл, Солтүстік Қазақстан, Оңтүстік Қазақстан облыстары жатады. Әлем бойынша көп тараған аймақтарға Солтүстік Иран, Қытай, Оңтүстік Африка, Түрікменстан, Өзбекстан жатады. Жыныстық ерекшеліктеріне байланысты еркектер әйелдерге қарағанда 6 есе жиі ауырады.Жас ұлғайған сайын аурушаңдық көбейе береді, үлкен көрсеткіш егде жастағы адамдарда. Өңеш обырының үлесіне барлық қатерлі ісіктердің 1,5-2,0% кіреді. Кейінгі жылдары бұл дерт өзінің жиілігі жөнінен Қазақстанда бесінші орын алады (5,0-5,1% 2005ж; 4,9% 2007ж;). Аурушаңдық 2005ж – 4,6%-ға төмендеді (2005ж - 9,8%, 2006ж – 9,3%, 2007 ж – 9,1%). Еркектерде әйелдерге қарағанда 1,1-1,3%жиі кездеседі. Жас өскен сайын аурудың жиілігі жоғарлайды.

Өңеш обырын қоздырғыш себептер

• Өте ыстық тағамдар
• Сүйегі майда балықтарды және мұздалған қатты еттерді жиі қабылдау
• Шылым шегу және арақты көп пайдалану сияқты зиянды амалдар, әдеттер жатады.

Негізінен: Ісік алды ауруларды созылмалы қабыну аурулары қалыптастырады. Бұларды анықтау және емдеу сақтандыру шараларына кіреді. Өңештің ортаңғы бөлігі жиі зақымданады, содан кейін төменгі бөлігі. Дерт жалпақ жасушалы болып келеді, ал шырышты (аденокарцинома) түрі Баррета балаларда кездеседі. Лимфа тамырларының мүшеге жанама орналасуы және оның ірілігі лимфа сұйығы арқылы сырқаттың тез, әрі жедел өсуіне қолайлы жағдай туғызады. Метастаздардың бір аймақтан екінші бір аймаққа секіріп кетуі әбден ықтимал.

Өңештің клиникалық анатомиясы.

Өңеш түтікше мүше, оның ұзындығы 25 см. Мынадай бөлімдерден тұрады: мойын, кеуде және іш. Кеуде бөлімі үшке бөлінеді: жоғарғы – 2 кеуде омыртқасынан бастап аорта (қолқа) доғасының төменгі деңгейіне шейін; ортаңғы – өкпе қақпасынан (тамырларына) сәйкес келетін жер; төменгі – өкпе тамырларынан басталып өңештің диафрагмаға (көк ет) кіретін жеріне шейін. Бұл бөлімдердің әрқайсысы әртүрлі жиілікпен жарақаттанады. Кеуде бөлімі орталық кеуде қуысының артқы бөлігінде орналасады, онымен кеңірдек, сол жақ негізгі бронх, кеуде аортасы және оның доғасы, адасқан және кері қайтқан көмей нервтері жанасады. Үш жерінде өңеш қуысы физиологиялық түрде тарылады:

• 1. Жұтқыншақтың өңешке айналатын жерінде
• 2. 4-5 кеуде омыртқасының тұсында (бұл жерде сол жақ негізгі бронх бар)
• 3. Диафрагма тесігінде

Осы аталмыш физиологиялық тарылған өңеш бөліктерінде обыр ауруы жиі кездеседі. Өңеште үш қабат бар:

• Ішкі кілегей қабыршық
• Ортаңғы бұлшық ет
• Сыртқы сіңірлі қабат

Лимфа тамырлары өңештің барлық қабаттарында өте бай дамыған; олар арқылы лимфа сұйығы өңештің алдыңғы және артқы жағында орналасқан бұлшық еттері арқылы мойынмен, орталық кеуде қуысымен және іштің жоғарғы қабаттарында мүшелермен тікелей байланыста болады. Осының нәтижесінде өңеш обыры барлық бағыта дамиды, метастаздар береді.